Cómo funciona el DSM

Antes de la década de 1970, la homosexualidad a menudo se consideraba una enfermedad mental . De hecho, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) lo clasificó como tal en su primer Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), publicado en 1952. Esta no era una posición controvertida en ese momento, se mantuvo con las normas prevalecientes. Pero luego los activistas homosexuales comenzaron a protestar en las reuniones anuales de la APA y presentaron pruebas científicas que se oponían a este punto de vista.

En 1973, se sometió a votación y la mayoría (58 por ciento) de los miembros de la APA acordaron que la homosexualidad ya no debería considerarse un trastorno mental [fuente: Grupo para el Avance de la Psiquiatría ]. Este cambio fue un gran paso para los derechos de los homosexuales y ayudó a cambiar el pensamiento social sobre la homosexualidad. También demostró el poder del DSM, el manual de diagnóstico de la APA, sobre la opinión pública.

Ahora en su quinta edición y conocida como DSM-5 (esta es la primera edición sin un número romano), la publicación no ofrece consejos de tratamiento o medicación para los 157 trastornos descritos en sus páginas. Más bien, fue diseñado para ayudar a los profesionales de la salud a identificar y diagnosticar mejor los trastornos mentales, como los que afectan la personalidad, la cognición, el estado de ánimo y la identidad. El manual también proporciona códigos de diagnóstico uniformes para cada problema, que se utilizan para facilitar la facturación y la recopilación de datos [fuente: APA ]. A menudo, si una afección no figura en el DSM, las compañías de seguros de salud de EE. UU. No pagarán el tratamiento.

El manual se usa principalmente en los Estados Unidos, y gran parte del resto de los profesionales de la salud del mundo recurren a la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) de la Organización Mundial de la Salud (OMS ) , que cubre todas las enfermedades, no solo las de naturaleza psiquiátrica. La APA anima a los profesionales de la salud a considerar el DSM-5 y el ICD como "publicaciones complementarias", diseñadas para ser compatibles entre sí.

Entonces, ¿cómo empezó? El DSM se desarrolló en respuesta a una necesidad obvia de sistemas de clasificación de enfermedades mentales. El censo estadounidense de 1840 dio pequeños pasos hacia el eventual desarrollo del manual cuando agregó incidentes de "idiotez / locura" a su encuesta. Este fue posiblemente el primer intento de recopilación de información estadística relacionada con enfermedades mentales y, por lo tanto, un gran problema. En 1880, el Censo desarrolló las categorías de salud mental para incluir temas como demencia, melancolía, epilepsia y manía [fuente: APA ].

Las instituciones mentales del pasado han sido materia de películas de terror, un destino a veces peor que la muerte para quienes terminaron detrás de sus muros. Hace apenas un siglo, las personas fueron institucionalizadas por problemas relativamente comunes y ahora tratables, como el trastorno bipolar [fuente: Mental Health America ]. Afortunadamente, la detección, el tratamiento y el diagnóstico de enfermedades mentales, aunque todavía están lejos de ser perfectos, han recorrido un largo camino. Una de las medidas a las que se atribuye la mejora de la calidad de la atención fue el desarrollo del DSM.

En 1917, la Asociación Estadounidense de Medicina y Psicología (precursora de la APA) y la Comisión Nacional de Higiene Mental idearon un plan, adoptado por la Oficina del Censo, para recopilar estadísticas de salud uniformes en los hospitales psiquiátricos. Y en 1921, la APA comenzó a desarrollar clasificaciones psiquiátricas para varios trastornos psiquiátricos graves. Después de la Segunda Guerra Mundial, la APA utilizó un sistema de clasificación más grande desarrollado por el Ejército de los Estados Unidos, ya que trataba a los veteranos para desarrollar el primer DSM [fuente: APA] .

1. El proceso de clasificación de DSM
2. Cambios de DSM-IV a DSM-5
3. La adición de la sección III
4. Controversias y reversiones con el DSM

La primera versión oficial del DSM se lanzó en 1952, y la versión más reciente, DSM-5, se publicó en 2013 [fuentes: Kawa y Giordano , APA ]. Cada actualización fue el resultado de años de reuniones del Grupo de Trabajo del DSM-5, discusiones de grupos de trabajo y aportes de muchos expertos en psiquiatría de todo el mundo. Hoy, el manual incluye un trío de componentes para cada trastorno:

La clasificación diagnóstica contiene la lista de trastornos mentales reconocidos oficialmente. A todos los diagnósticos se les asigna un código de diagnóstico (obtenido del ICD de la Organización Mundial de la Salud), que es útil para la recopilación de datos, así como para agilizar el proceso de facturación para proveedores e instituciones médicas.

Los criterios de diagnóstico también están disponibles para cada trastorno. Los criterios enumeran los síntomas, incluida su duración, que deben estar presentes para lograr un diagnóstico en particular. También hay una letanía de otros trastornos y síntomas enumerados que primero deben descartarse.

El texto descriptivo de cada trastorno contiene información sobre la prevalencia, el desarrollo y la evolución, los factores de riesgo y pronóstico, y otra información relevante.

No es poca cosa que una enfermedad mental se agregue al DSM. De hecho, el DSM-IV no era tan diferente del DSM-5, pero los cambios que hicieron el corte fueron revisados ​​y discutidos a fondo por algunas de las mentes más destacadas del campo psiquiátrico . El DSM-IV se publicó en 1994, por lo que el Grupo de Trabajo del DSM-5 tuvo que revisar todos los estudios científicos publicados sobre trastornos psiquiátricos desde entonces. Recuerde, el DSM-5 no se publicó hasta 2013, por lo que son casi 20 años de investigación.

Tras la revisión exhaustiva, se hicieron propuestas para modificar los diagnósticos existentes, lo que requirió una discusión y un debate vigorosos entre los miembros del comité, además de la aportación de expertos externos. Todas las propuestas fueron examinadas por el grupo de trabajo, así como dos comités adicionales creados para una opinión más independiente, el Comité de Revisión Científica y un Comité de Salud Pública y Clínica [fuente: APA ].

Sin embargo, los nuevos cambios de edición han simplificado el proceso. En lugar de esperar décadas entre números, los expertos ahora pueden enviar cambios en línea , lo que ayuda a que el manual sea más oportuno y actualizado. Una vez aprobada por el consejo de administración de la APA, los médicos y otros usuarios de DSM reciben una notificación sobre la edición, para que puedan realizar cambios de diagnóstico en tiempo real.

"Este ha sido un gran avance", dice el Dr. Philip Wang, director de la división de investigación de la APA, que supervisa el DSM. Dice que este cambio ha convertido efectivamente al DSM-5 en una especie de "documento vivo". "Digamos que hay suficiente evidencia científica y digamos que hay un cambio válido, tener que esperar 15 o 20 años para que los médicos y los pacientes se beneficien de ese cambio es inconcebible", agrega.

Una vez que se realiza un cambio, los usuarios pueden colocar el cursor sobre él en la versión en línea para conocer los detalles pertinentes, cuál era el material anterior y la evidencia científica de respaldo que inspiró la edición. "Es completamente transparente, continuo y, al final del día, es de esperar que sea bueno para los médicos y beneficie a los pacientes", dice Wang.

Una de las principales revisiones entre el DSM-IV y el DSM-5 se realizó para manejar el problema de la comorbilidad excesiva, que es cuando a un paciente se le diagnostica dos o más afecciones. Mucho de esto sucedía con el DSM-IV y versiones anteriores. "Si a alguien se le diagnosticaba una afección, era probable que también se le diagnosticara [incorrectamente] que tenía una segunda afección", explica Wang. "Muchos pacientes se ubicarían entre categorías, y hubo mucho uso de una categoría llamada 'no especificado de otra manera' [NOS]. Si tiene ese tipo de comorbilidad y ese tipo de uso de NOS, significa que el las categorías no funcionan bien para los pacientes y los médicos ".

Para abordar este problema, que los médicos habían informado durante muchos años antes, el DSM-5 combinó casi 30 trastornos, reduciendo efectivamente los diagnósticos, la comorbilidad y la NOS inútil. Se eliminaron por completo dos diagnósticos y se agregaron 15, según Wang.

Probablemente el diagnóstico más bien conocido eliminado fue el síndrome de Asperger , que ahora está clasificado con la autismo diagnóstico de trastorno de espectro (ASD). Este cambio se realizó en respuesta a la investigación y los hallazgos clínicos recogidos en el transcurso de las dos décadas anteriores, con el trastorno del espectro autista revisado para abarcar cuatro trastornos previamente distinguidos (trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo, no de otra manera). especificado) [fuente: Sociedad de Autismo ].

La esperanza es que refinar los criterios e incluir una escala de gravedad hará que el diagnóstico sea más válido y confiable. Sin embargo, algunos críticos expresaron su preocupación de que eliminar un diagnóstico de larga data afectaría negativamente a los pacientes y sus familias y causaría confusión en las comunidades de facturación / tratamiento [fuente: Autism Research Institute ].

"Sé que hubo mucha deliberación al respecto y luego muchos cuestionamientos", explica Wang sobre el cambio. "Es algo con lo que la gente todavía está luchando". Sin embargo, el grupo de defensa Autism Speaks señala que no debería haber ningún cambio en el acceso a los servicios o la cobertura del seguro si el diagnóstico de alguien antes era de Asperger y ahora es TEA.

El DSM-5 también ha renovado los trastornos en un enfoque de vida útil. En lugar de clasificar ciertos problemas como únicamente "trastornos de la infancia", analiza cómo cambian y se manifiestan en todas las etapas. El DSM-5 también enfatiza la importancia de los padres en el diagnóstico y el tratamiento. Además, aunque se simplificaron muchos trastornos, se agregaron dos problemas específicos de la infancia.

El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD, por sus siglas en inglés) describe arrebatos de temperamento severos y recurrentes que son extremadamente inapropiados para la situación o el nivel de intensidad. Y el trastorno de la comunicación social (ECF) se "caracteriza por una dificultad persistente con la comunicación verbal y no verbal que no puede explicarse por una baja capacidad cognitiva", según la APA. Las ediciones anteriores del DSM no incluían el tratamiento adecuado para estos problemas porque no habían sido completamente definidos y estudiados, y como tal, el tratamiento variaba y sufría [fuente: APA: DSM-5 y Diagnoses for Children Fact Sheet ].

El DSM-5 también introdujo la Sección III, que es para las condiciones en las que aún no hay suficientes datos científicos para determinar si deben clasificarse como trastornos psiquiátricos. Entre estas afecciones se encuentran el trastorno de los juegos de Internet , el trastorno por consumo de cafeína (ver recuadro) y el trastorno por duelo complejo persistente [fuente: APA ].

La Sección III también contiene medidas y modelos que tienen potencial para ayudar a los médicos a evaluar mejor a los pacientes. "Ha habido un impulso de que hay dimensiones que atraviesan los trastornos", dice Wang. "Algunos pacientes tienen síntomas o signos que aparecen en muchas categorías de diagnóstico. Es por eso que terminan con muchos diagnósticos comórbidos".

Por lo tanto, el DSM-5 introdujo la medida dimensional transversal, que ayuda a los médicos a determinar si existen dimensiones subyacentes que podrían estar presentes en múltiples trastornos. Aunque este enfoque todavía necesita validación antes de que pueda incluirse permanentemente en el DSM-5 principal, Wang señala que muchos médicos ya siguen esta línea de pensamiento. "Es como cuando los médicos de atención primaria revisan los sistemas", explica. "Investigan más a fondo si hay algo positivo. En salud mental, necesitamos una revisión de los sistemas de salud mental. Eso es lo que es la medida transversal del DSM".

La Sección III también incluye una guía de entrevistas de formulación cultural, con preguntas para ayudar a los médicos a identificar cómo el trasfondo cultural de un paciente afecta su percepción y presentación de los síntomas psiquiátricos, el tratamiento y el diagnóstico. "La entrevista brinda una oportunidad para que las personas definan su angustia con sus propias palabras y luego relacionen esto con la forma en que otros, que pueden no compartir su cultura, ven sus problemas. Esto le da al médico una base más completa sobre la cual basar tanto el diagnóstico como ", explica la APA en una hoja informativa de la Sección III .

El trastorno por consumo de cafeína (CUD) es una cosa

Una o dos tazas de Joe no es gran cosa, pero demasiada cafeína puede resultar en una "intoxicación por cafeína", que incluso puede llevar a una persona al hospital. El DSM-5 agregó CUD a la Sección III como un posible diagnóstico para un estudio adicional. Hasta que la investigación confirme o niegue este diagnóstico, deténgase a considerar lo siguiente: ¿Realmente desea dejar de consumir cafeína, o al menos controlarlo, pero no tiene éxito? ¿Continúa usando cafeína incluso si sabe que le causa problemas físicos o psicológicos? ¿Experimenta una abstinencia excesiva si intenta retroceder el uso? Si respondió que sí a las tres, podría ser candidato para CUD [fuente: Addicott ].

Algunos cambios clave son una prueba de que el DSM no se opone a cambiar con los tiempos. A continuación, se muestran algunos ejemplos de cambios importantes:

Los adultos que consienten y disfrutan del BDSM relativamente poco convencional, los fetiches o incluso el travestismo no deben temer ser considerados enfermos mentales, gracias a la actualización del DSM-5, que "despatologizó" el sexo pervertido. En cambio, ahora se les considera personas con "intereses sexuales inusuales" [fuente: Coalición Nacional para la Libertad Sexual ].

Además, de acuerdo con la mayor aceptación de las personas transgénero , el DSM-5 reemplazó el diagnóstico de "trastorno de identidad de género" por el menos controvertido "disforia de género", que no clasifica a quienes no se identifican con su género de nacimiento como personas con trastorno mental. Sin embargo, el diagnóstico detalla algunos de los desafíos de vivir con disforia de género, así como los diferentes caminos que la gente elige para resolverlo [fuente: APA ]. (Algunos críticos del cambio señalan que algunas compañías de seguros no cubrirán el tratamiento hormonal o quirúrgico si la afección no se considera un trastorno mental).

Otro gran cambio fue la eliminación de la homosexualidad como trastorno mental del DSM-II. "La revisión diagnóstica de 1973 de la APA fue el comienzo del fin de la participación oficial de la medicina organizada en la estigmatización social de la homosexualidad", escribe Jack Drescher en la revista Behavioral Sciences. "También se produjeron cambios similares gradualmente en la comunidad internacional de salud mental. En 1990, la Organización Mundial de la Salud eliminó la homosexualidad per se de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)".

Todo esto se logró en pequeños pasos. Inicialmente, el DSM-III hizo una distinción entre las personas que se sentían cómodas con su homosexualidad y las que no; a estas últimas se les podría diagnosticar el trastorno mental Trastorno de la orientación sexual. Finalmente, este diagnóstico también se eliminó del manual en la década de 1980 [fuente: Grupo para el Avance de la Psiquiatría ].

Una queja sobre el DSM es que una vez que se incluye una afección en el manual, puede convertir lo que antes se consideraba un comportamiento "normal" en una enfermedad patológica que debe tratarse, a menudo con medicamentos. "Muchos millones de personas con dolor normal, glotonería, distracción, preocupaciones, reacciones al estrés, las rabietas de la infancia, el olvido de la vejez y las 'adicciones conductuales' pronto serán etiquetadas erróneamente como psiquiátricamente enfermas y recibirán un tratamiento inadecuado", escribió. el psiquiatra Allen J. Frances en Psychology Today en el momento en que el DSM-5 iba a imprimirse.

Pero Wang señala que el DSM-5 ha incorporado una medida de agudeza para ayudar con eso, ya que muchos trastornos varían ampliamente en su gravedad. Estas escalas ayudan a los médicos a evaluar mejor los síntomas y los niveles de deterioro. Por ejemplo, digamos que estás de duelo por la muerte de tu padre. ¿Todavía puede hacer frente a la vida o apenas puede levantarse de la cama? Una vez evaluados, los médicos estarán en mejores condiciones de encontrar el tratamiento adecuado, ya sea medicación, espera vigilante, terapia de conversación o una combinación de estos [fuente: hoja de datos de la Evaluación Integrada de la APA ].

Nota del autor: Cómo funciona el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales)

La mente humana es maravillosa, pero para algunos puede ser una terrible trampa de dolor, ansiedad y un millón de otras emociones. Las personas que padecen enfermedades mentales (sin mencionar a los seres queridos que las apoyan) merecen una guía actualizada y completamente considerada para ayudarlas a ellas y a sus médicos a brindar el mejor apoyo posible. Esperemos que el DSM continúe esforzándose por estos nobles objetivos.

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